Pacjent, który został poinformowany, że choruje na raka prostaty (stercza, gruczołu krokowego) może się czuć zagubiony i przytłoczony tak trudną informacją. Pojawiają się liczne pytania. Co dalej? Jakie badania trzeba zrobić? Jak leczyć? Czy wyzdrowieję? Ile pożyję? Czy będzie bolało?
Podstawowa sprawa – panika nie jest naszym sprzymierzeńcem. W przypadku raka gruczołu krokowego specjaliści zajmujący się ta chorobą potrafią ocenić, czy rzeczywiści rozpoznanie wymaga natychmiastowych działań, czy – z racji często dość powolnej dynamiki tego procesu nowotworowego – mamy czas na wdrożenie odpowiedniego postępowania, w tym odpowiedniej diagnostyki i ewentualnego leczenia. Ważne jest także to, że nawet przy silnych objawach związanych z choroba świeżo rozpoznaną dysponujemy sposobami leczenia, które szybko opanowują zagrożenia. Ale po kolei…
Najczęstszym nowotworem gruczołu krokowego jest rak gruczołowy, wywodzący się zwykle z nabłonka obwodowej części gruczołu. W tym miejscu nie zajmujemy się innymi nowotworami, które rzadko lub bardzo rzadko mogą pojawić się w obrębie tego narządu. Stopień złośliwości raka gruczołowego określa się w tzw. skali Gleasona. To ocena histopatologa stopnia „bałaganu” w obrazie tkanki raka stercza. Generalnie – im większy bałagan, tym więcej punktów histopatolog przypisze nowotworowi. Nowotwór zachowuje się bardziej agresywnie przy wyższej punktacji, przy czym maksymalny wynik może wynosić 10 punktów. Zwykle rozpoczynając diagnostykę raka gruczołowego stercza dysponujemy wiedzą jakie jest wyjściowe stężenie PSA (białka produkowanego przez gruczoł krokowy prawidłowy i zmieniony nowotworowo), wiemy jaką część stercza zajmuje nowotwór i czy nacieka pobliskie narządy, dysponujemy także oceną stopnia złośliwości.
Ta wiedza pozwala nam na oszacowanie ryzyka występowania przerzutów, co wykorzystujemy przy planowaniu badań dodatkowych. Jeśli oceniamy, że to ryzyko jest bardzo niskie nie musimy wykonywać badań nakierowanych na poszukiwanie zmian przerzutowych, w przeciwnym wypadku taki obowiązek ciąży na lekarzu, który zamierza kwalifikować pacjenta do dalszej terapii. Warto pamiętać, że ten nowotwór
przerzutuje przede wszystkim do węzłów chłonnych i do układu kostnego – i tak też są ukierunkowane nasze badania dodatkowe.
Nasze postępowanie lecznicze po rozpoznaniu raka stercza zdecydowanie zależy od zaawansowania choroby. Gdy rak prostaty jest ograniczony do narządu i nie widzimy przerzutów to dąży się do całkowitego zniszczenia choroby. Można to osiągnąć dwoma sposobami postępowania: albo usuwa się prostatę chirurgicznie wraz z nowotworem (w niektórych przypadkach usuwa się także węzły chłonne z miednicy) albo radykalnie napromienia gruczoł krokowy. Usunięcie gruczołu krokowego jest nazywane prostatektomią radykalną. Zabieg ten można przeprowadzić różnymi technikami, w tym tzw. metodą otwartą z nacięciem powłok, metodą laparoskopową, czy ze wspomaganiem robotycznym. Napromienianie można przeprowadzić z pól zewnętrznych lub przez wprowadzenie radioizotopu do gruczołu krokowego. Czasem napromienianie wymaga dodatkowego leczenia farmakologicznego. Oba te sposoby leczenia nazywamy leczeniem radykalnym, a jego celem jest całkowite pozbycie się choroby – czyli wyleczenie.
Decyzję o wyborze metody leczenia radykalnego podejmuje się indywidualnie. Ten proces jest dość skomplikowany i z pewnością wymaga współdziałania pacjenta i dwóch specjalistów –radioterapeuty i urologa w doborze optymalnej metody postępowania. Obie metody są porównywalne co do efektywności leczenia, charakteryzują się jednak nieco innymi powikłaniami. Pacjent i lekarze powinni przeanalizować listę za i przeciw dla rozpatrywanych metod leczenia i podjęć decyzję optymalną z punktu widzenia pacjenta.
Jeśli choroba jest mało zaawansowana, odznacza się niską dynamiką i nieznacznym stopniem złośliwości, możemy odroczyć leczenie i zastosować obserwację. Takie postępowanie to nie zaniechanie działania – w tym wypadku obowiązują nas procedury nadzoru nad pacjentem, by nie przeoczyć momentu kiedy leczenie stanie się nieodzowne. Czemu w ogóle rozważamy takie postępowanie? Jeśli możemy uniknąć leczenia to również unikamy działań niepożądanych związanych z terapią. Leczenie podejmujemy tylko u części chorych, u części je opóźniamy. Duże badania wyraźnie pokazują, że jest to bezpieczna metoda postępowania.
Sytuacja jest diametralnie różna wtedy, gdy choroba ma charakter uogólniony, czyli stwierdzamy zmiany przerzutowe. Przyjmujemy wówczas, że nie jesteśmy już w
stanie uzyskać trwałego wyleczenia z choroby, co nie oznacza wcale , że nie potrafimy skutecznie leczyć. Może to brzmi nie na miejscu, ale rak gruczołu krokowego jest chorobą wdzięczną w leczeniu. Od wielu dziesięcioleci wiemy, że rak gruczołu krokowego jest chorobą zależną od hormonów męskich, czyli androgenów. Przerwanie pobudzania tkanki raka stercza przez androgeny właściwie u wszystkich pacjentów na początku leczenia prowadzi do zmniejszania się nacieków nowotworowych, co przekłada się na szybką poprawę i ustępowanie dolegliwości – o ile takie występowały. Zatem – podsumowując – w przypadku zaawansowanej choroby wykorzystuje się zależność raka prostaty od hormonów męskich, które stymulują jego rozwój. Typowym i pierwszoplanowym sposobem postępowania jest zablokowanie wydzielania testosteronu i osiągnięcie tzw. kastracyjnych stężeń tego hormonu. Do takiego leczenia, o ile pacjent kwalifikuje się, możemy dołączyć 4-miesięczną chemioterapię, co znacząco przedłuża życie – takie leczenie jest w Polsce refundowane. Mediana przeżycia w przypadku zastosowania leczenia hormonalnego skojarzonego z chemioterapią sięga pięciu lat. Oznacza to, że tyle przeżywa połowa chorych. To jednak tylko statystyka. Jakie będą efekty leczenia u konkretnego pacjenta to sprawa bardzo indywidualna, uzależniona od wielu czynników i nigdy nie umiem odpowiedzieć na pytanie „ile będę jeszcze żył?”. Może warto w tym miejscu wspomnieć, że wielu pacjentów z uogólnionym rakiem stercza wcale z tego powodu nie umiera a przyczyną zgonu są choroby i stany współistniejące związane na przykład z postępującym procesem starczenia się. Cóż, nikt z nas nie jest nieśmiertelny, ale chyba stawia to we właściwej perspektywie kwestę skuteczności leczenia raka stercza. Po prostu – mamy wiele narzędzi kontroli i robimy wszystko, by ta choroba miała charakter przewlekły, żeby jej przebieg był przez nas długo hamowany. Naszym naczelny zadaniem jest tez utrzymanie dobrego samopoczucia pacjenta. Całkiem skutecznie radzimy sobie także z dolegliwościami, które mogą wiązać się z tą choroba nowotworową. Na przykład – w leczeniu bólu osiągnęliśmy w ostatnich latach ogromny postęp – leczenie jest coraz skuteczniejsze i coraz mniej kłopotliwe dla pacjenta.
Trudną kwestią pozostaje przeciwdziałanie niepożądanym efektom leczenia hormonalnego. Może i te powikłania nie mają dużego nasilenia, ale mogą się kumulować w czasie. Mówimy tutaj na przykład o utracie masy kostnej w trakcie terapii, negatywnym wpływie leczenia na układ krążenia czy metabolizm i uderzeniach gorąca i wzmożonej potliwości, co może być być dokuczliwe. Oczywiście mamy cały szereg
zaleceń lekarskich jak zmniejszyć powikłania leczenia hormonalnego. Ważne, że oczekujemy współdziałania pacjenta. Obecnie wiemy, na przykład, że zdrowa aktywność fizyczna bardzo łagodzi objawy leczenia. Czy nasi pacjenci z ręką na sercu mogą powiedzieć, że zachowują taki zdrowy tryb życia? Nawet chorując na przerzutowego raka stercza nie warto się zaniedbywać, bo prognozowany czas przeżycia jest naprawdę długi.
Niestety, obniżenie stężenia testosteronu we krwi w pewnym momencie staje się niewystarczającym sposobem leczenia. Rozwija się tak zwany oporny na kastrację rak stercza. Dysponujemy obecnie terapiami o potwierdzonej efektywności na tym etapie choroby. Wiemy, na przykład, że możemy wzmocnić blokadę pobudzenia androgenowego dodając nowe leki hormonalne – takie działanie także wydłuża życie pacjenta i kontrolę procesu nowotworowego. Mamy szeroki dostęp do tych leków u pacjentów z przerzutowym, opornym na kastracje rakiem stercza. Szkoda jednak, że te nowe leki hormonalne są pełnopłatne dla pacjenta na wcześniejszych etapach rozwoju choroby (w tym także zasadne jest dołączenie tych leków już na samym początku leczenia), zwłaszcza że istnieją przekonujące dowody, że wcześniejsze sięgnięcie po te leki przekłada się na wyraźnie dłuższą kontrolę procesu nowotworowego. Mamy nadzieję na rychłe zmiany w procesie finansowania leczenia.
Ostatecznie nowotwór wyrywa się spod kontroli leków modyfikujących gospodarkę hormonalną – wtedy sięgamy po leki o innym mechanizmie działania. Niestety – leczenie systemowe to sposób terapii, którym wyleczenia nie umiemy uzyskać. Może nie jest to optymistyczne zakończenie, proszę jednak pamiętać, że jeśli rak prostaty jest odpowiednio wcześnie wykryty jest chorobą uleczalną. Nawet wtedy, gdy ma ona już charakter przerzutowy to prawidłowe leczenie pozwala na wieloletnie przeżycie w bardzo dobrej kondycji. Bez nowoczesnych metod leczenia nie byłoby to możliwe. Czyż to nie brzmi optymistycznie?
Prof. Paweł Wiechno